Anorexia NervosaAs características essenciais da Anorexia Nervosa são a recusa do paciente a manter um peso corporal na faixa normal mínima associado há um temor intenso em ganhar peso. Na realidade, trata-se de uma perturbação significativa na percepção do esquema corporal, ou seja, da auto percepção da forma e/ou do tamanho do corpo e, assim sendo, a recusa alimentar é apenas uma consequência dessa distorção patológica do esquema corporal.
O termo
Anorexia pode não ser de todo correcto, tendo em vista que não há uma verdadeira perda do apetite mas sim, uma recusa obsessiva à ingestão alimentar equilibrada. A Anorexia Nervosa é então, um transtorno alimentar caracterizado por limitação da ingestão de alimentos, devido à obsessão de magreza e o medo mórbido de ganhar peso.
Normalmente a pessoa anoréctica mantém um peso corporal abaixo de um nível normal mínimo para sua idade e altura. Quando a Anorexia Nervosa se desenvolve numa pessoa durante a infância ou início da adolescência, pode haver fracasso em fazer os ganhos de peso esperados, embora possa haver ganho na altura.
A pessoa que pesa menos que 85% do peso considerado normal para a idade e altura costuma ser um dado valioso para se pensar em Anorexia. A
CID-10 (
Classificação Internacional de Doenças) recomenda que uma pessoa deve ter um Índice de Massa Corporal (
IMC) igual ou inferior a 17, 5 kg/m2 sugestivo de anorexia (o IMC é calculado dividindo-se o peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros).
Aquelas medidas ou índices são apenas directrizes clinicamente sugeridas, não sendo razoável especificar um padrão único para um peso normal mínimo aplicável a todos os pacientes de determinada idade e altura. Ao determinar um peso normal mínimo, o clínico deve considerar não apenas aquelas directrizes mas sobretudo a constituição corporal e a história ponderada do paciente.
A perda de peso nas pessoas com Anorexia Nervosa é obtida, principalmente, através da redução do consumo alimentar total, embora alguns pacientes possam começar "
o regime" excluindo da sua
dieta aquilo que percebem como sendo alimentos altamente calóricos. De modo geral, a maioria dos pacientes termina com uma dieta muito restrita, por vezes limitada a apenas alguns poucos tipos de alimentos. Nos casos mais graves o paciente adopta métodos adicionais de perda de peso, os quais incluem auto-indução de vómito, uso indevido de laxantes ou diuréticos e prática de exercícios intensos ou excessivos.
As pessoas com este transtorno têm muito medo de ganhar peso ou ficar gordos e este medo geralmente não é aliviado pela perda de peso. Na verdade, a preocupação com o ganho ponderado frequentemente aumenta à medida que o peso real diminui.
A vivência e a importância do
peso e da
forma corporal são
distorcidas nestes pacientes. Alguns acham que têm um excesso de peso global, independentemente dos resultados contrários da balança. Outros percebem que estão magros, mas ainda assim preocupam-se com o facto de certas partes do seu corpo, particularmente abdómen, nádegas e coxas, estarem "muito gordas".
Na Anorexia Nervosa os pacientes podem empregar uma ampla variedade de técnicas para calcular o peso, incluindo pesagens excessivas, medições obsessivas de partes do corpo e uso persistente de um espelho para a verificação das áreas percebidas como "gordas".
A
autoestima dos pacientes com Anorexia Nervosa depende obsessivamente de sua forma e peso corporais. A perda de peso é vista como uma conquista notável e como um sinal de extraordinária disciplina pessoal, ao passo que o ganho de peso é percebido como um inaceitável fracasso do autocontrole. Embora alguns pacientes com este transtorno possam reconhecer que estão magros, tipicamente negam as sérias implicações do seu estado de
desnutrição.
As mulheres que já menstruam costumam apresentar
supressão das menstruações (
amenorreia) quando são acometidas de Anorexia Nervosa. Isso ocorre devido aos níveis anormalmente baixos na secreção de estrogénios que, por sua vez, resultam de uma redução da secreção da hormona folículo-estimulante (FSH) e hormona luteinizante (LH) pela glândula pituitária. Tal ocorrência indica uma séria disfunção fisiológica na Anorexia Nervosa. A amenorreia em geral é uma consequência da perda de peso mas, numa minoria de pacientes pode precedê-la. Nas jovens pré-púberes, o aparecimento de menstruações (menarca) pode ser retardada pela doença.
Normalmente o paciente é levado para o tratamento por membros da família após a ocorrência de uma acentuada perda de peso ou do fracasso em fazer os ganhos de peso esperados. Quando o paciente busca auxílio por conta própria, geralmente é em razão do sofrimento subjectivo acerca das sequelas físicas e psicológicas da inanição.
Um paciente com Anorexia Nervosa queixa-se raramente da perda de peso. Estas pessoas frequentemente não possuem
insight para o problema ou apresentam uma considerável
negação quanto a este. Por isso, com frequência se torna necessário obter informações a partir dos pais ou outras fontes externas para determinar o grau de perda de peso e outros aspectos da doença.
Um estranho comportamento em relação à comida pode ser exibido por alguns desses pacientes: costumam esconder comida em armários, esconderijos, dentro de roupas ou podem preparar pratos extremamente elaborados para amigos ou familiares. Ou ainda, podem procurar empregos como empregadas de mesa, cozinheiros ou simplesmente coleccionar receitas e artigos sobre comida.
A preocupação crescente com alimentos corre juntamente com a diminuição no consumo. Assim, intensificam o medo de ceder ao impulso de comer e aumentam as proibições contra ela. Padrões de pensamento pré-mórbidos assumem um novo significado, um estilo de
raciocínio de tudo-ou-nada leva a conclusão de que um grama de peso ganho significa uma transição de “ normal para gordo”.
CAUSASNão se conhecem as causas fundamentais da Anorexia Nervosa. Há autores que evidenciam como causa a interacção sociocultural mal-adaptada, factores biológicos, mecanismos psicológicos menos específicos e uma especial vulnerabilidade da personalidade.
Aspectos biológicos incluem as alterações hormonais que ocorrem durante a puberdade e as disfunções de neurotransmissores cerebrais, tais como a dopamina, a serotonina, a noradrenalina e dos peptídeos opióides, sabidamente ligados à regulação normal do comportamento alimentar e manutenção do peso, além dos aspectos genéticos.
Vários trabalhos apontam para uma
predisposição genética no desenvolvimento da anorexia. Estudos demonstram uma taxa de concordância muito maior em gémeos monozigóticos em comparação com gémeos dizigóticos (56% contra 5%). Os parentes de primeiro grau de pacientes com anorexia exibem um risco de aproximadamente 8 vezes maior de apresentar a doença do que a população geral.
Os modelos de
sistemas familiares procuram identificar determinados padrões de funcionamento familiar alterado, por exemplo, minimização de conflitos, envolvimentos da criança em tensões familiares, pais ausentes, mães que competem com as filhas, etc. Porém, estes factores hoje são vistos mais como "
factores de manutenção do comportamento" do que como causais.
Em cerca de um terço dos pacientes com
Bulimia Nervosa ocorre
Abuso ou
Dependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso de
estimulantes frequentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso.
É provável que 30 a 50% dos pacientes com Bulimia Nervosa também tenham características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou mais Perturbações da Personalidade (mais frequentemente
Perturbação Borderline).
Evidências preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Purgativo, apresentam mais
sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação.
TIPOSOs seguintes subtipos podem ser usados para a especificação da presença ou ausência de compulsões periódicas ou purgações regulares durante o episódio actual de Anorexia Nervosa.
Tipo Restritivo:
- Neste tipo a perda de peso é conseguida principalmente através de dietas, jejuns ou exercícios excessivos. Durante o episódio actual, esses pacientes não se desenvolveram compulsões periódicas ou purgações.
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo:
- É quando o paciente se envolve regularmente em compulsões para comer seguidas de purgações durante o episódio actual de anorexia.
A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa que
comem compulsivamente também faz
purgações mediante
vómitos auto-induzidos ou uso indevido de
laxantes,
diuréticos ou
clisteres. Alguns pacientes incluídos neste subtipo não comem de forma compulsiva, mas fazem purgações regularmente mesmo após o consumo de pequenas quantidades de alimentos.
Aparentemente, a maior parte dos pacientes com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo dedica-se a estes comportamentos pelo menos 1 vez por semana.
Comparados os dois grupos, os pacientes com
Anorexia Nervosa, Tipo Restritivo, são menos graves e têm melhor prognóstico que aqueles com o
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. Estes últimos estão mais propensos a ter outros
problemas de controlo dos impulsos, a abusarem de álcool ou outras drogas, a exibirem maior instabilidade do humor e a serem sexualmente activos.TRANSTORNOS ASSOCIADOS:
- Quando estão seriamente abaixo do peso, muitos pacientes com Anorexia Nervosa manifestam
sintomas depressivos tais como humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insónia e interesse diminuído por sexo. Tais pacientes podem ter um quadro clínico e sintomático que satisfaz os critérios para Perturbação Depressiva Major. Muitos dos aspectos depressivos podem ser secundários às sequelas fisiológicas e clínicas da desnutrição. Os sintomas de perturbação do humor devem, portanto, ser reavaliados após uma recuperação completa ou parcial do peso.
Características Obsessivo-Compulsivas, tanto relacionadas quanto não relacionadas com comida, com frequência são proeminentes. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa preocupa-se excessivamente com alimentos, como dissemos acima.
Observações de comportamentos associados com outras formas de restrição alimentar sugerem que as
obsessões e compulsões relacionadas a alimentos podem ser causadas ou exacerbadas pela desnutrição.
Quando os pacientes com Anorexia Nervosa apresentam obsessões e compulsões não relacionadas a alimentos, forma corporal ou peso, pode haver um diagnóstico conjunto e concomitante de Perturbação Obsessivo-Compulsiva.
Outras características ocasionalmente associadas com a Anorexia Nervosa incluem preocupações acerca de comer em público, sentimento de inutilidade, uma forte necessidade de controlar o próprio ambiente, pensamento inflexível, espontaneidade social limitada e iniciativa e expressão emocional demasiadamente refreadas.
Embora alguns pacientes com Anorexia Nervosa não apresentem anormalidades laboratoriais, a característica de semi-inanição deste transtorno pode afectar sistemas orgânicos importantes e produzir uma variedade de distúrbios.
A
indução de vómitos e o abuso de laxantes, diuréticos e enemas, por exemplo, podem causar diversos distúrbios. A desidratação pode ser reflectida por um elevado nível de ureia sanguínea, a hipercolesterolemia é comum e os testes de função hepática podem estar alterados. Níveis alterados de várias substâncias fundamentais ao equilíbrio interno podem acontecer, como por exemplo, hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia.
A indução de vómitos pode provocar alcalose metabólica, elevado o bicarbonato sérico, hipocloremia e hipocalemia, e o abuso de laxantes pode causar acidose metabólica. Os níveis da hormona tiroideana (tiroxina sérica ou T4) podem estar diminuídos, assim como pode haver aumento da cortisona plasmática (hiperadrenocorticismo) e a resposta anormal a uma variedade de provocações neuroendócrinas são comuns.
Em mulheres, baixos níveis de estrogénio sérico estão presentes, enquanto os homens têm baixos níveis de testosterona. Existe uma regressão do eixo hipotalâmico-pituitário-gonadal em ambos os sexos, no sentido de que o padrão de secreção da hormona luteinizante (LH) em 24 horas assemelha-se àquele normalmente visto em pacientes pré-púberes ou na puberdade.
O
electrocardiograma das pessoas com Anorexia Nervosa pode estar também alterado. São observadas diminuição do ritmo cardíaco (bradicardia sinusal) e, algumas vezes, outras arritmias. O eletroencefalograma pode mostrar anormalidades difusas, reflectindo uma encefalopatia metabólica, consequente aos distúrbios hidroeletrolíticos. Os exames de imagem cerebral (tomografia) com frequência podem mostrar um aumento na razão ventricular-cerebral.
O
exame físico destes pacientes pode mostrar amenorreia (supressão de menstruações), queixas de intestino preso (obstipação), dor abdominal, intolerância ao frio e letargia. Também pode haver uma queda significativa na pressão arterial (hipotensão), hipotermia e pele seca. Alguns pacientes ficam com os pelos do tronco mais finos (lanugo). A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa apresenta pulso lento (bradicardia).
A Anorexia Nervosa pode levar à morte em consequência das alterações orgânicas e metabólicas secundárias à desnutrição e desequilíbrio electrolítico. Isso exige uma constante avaliação clínica e laboratorial. A sua evolução é variável, podendo ir de um episódio único com recuperação comportamental e psicológica completas, o que é muito raro, até evoluções crónicas com inúmeros internamentos e recaídas sucessivas.
O índice de
mortalidade em função directa da doença é estimado entre
6 e 10%.A grande maioria dos pacientes mantém alterações psicológicas ao longo de toda a vida, tais como dificuldades de adaptação conjugal, papel materno mal elaborado, adaptação profissional disfuncional e desenvolvimento de outros quadros psiquiátricos, nomeadamente a Perturbação Depressiva recorrente.
CARACTERÍSTICAS da CULTURA, da IDADE e do SEXOA Anorexia Nervosa parece ter uma prevalência bem maior em sociedades industrializadas, nas quais existe abundância de alimentos e onde, especialmente no tocante às mulheres, ser atraente está ligado à magreza.
Esta perturbação é provavelmente mais comum nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Japão e África do Sul, mas poucos trabalhos examinaram a prevalência noutras culturas. Os pacientes que emigraram de culturas nas quais o transtorno é raro para culturas nas quais o transtorno é mais prevalente podem desenvolver Anorexia Nervosa, à medida que assimilam os ideais de elegância ligados à magreza.
Factores culturais também podem influenciar as manifestações desta perturbação. Por exemplo, em algumas culturas, a percepção distorcida do corpo pode não ser proeminente, podendo a motivação para a restrição alimentar possuir um conteúdo diferente, tal como desconforto epigástrico ou antipatia por certos alimentos.
A Anorexia Nervosa raramente inicia antes da puberdade mas existem indícios de que a gravidade das perturbações mentais associadas pode ser maior nos pacientes pré-púberes que desenvolvem a doença. Entretanto, também há dados que sugerem que quando a doença se inicia durante os primeiros anos da adolescência (entre 13 e 18 anos de idade), ela pode estar associada com um melhor prognóstico. Mais de 90% dos casos de Anorexia Nervosa ocorrem em mulheres.
EPIDEMIOLOGIAA taxa de prevalência de pacientes com anorexia é de 1% e, destes, cerca de 90% dos casos são mulheres. A doença acomete mais frequentemente as classes sociais mais elevadas. A anorexia surge em 45% dos casos após dieta de emagrecimento; em 40% por ocasião de uma situação competitiva. Algumas profissões ligam esbelteza (i.é, ser esbelta/o) com realizações, e populações especiais (por ex. bailarinas, cantores, modelos, actores) demonstraram ter um risco incomumente alto para o desenvolvimento de transtornos alimentares. A incidência de Anorexia Nervosa tem aumentado nas últimas décadas.
CURSO:- A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início desta perturbação raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença está frequentemente associado a um acontecimento vital stressante, como sair de casa para ingressar na universidade, iniciar um casamento, em face de um rompimento conjugal, etc.
O curso e evolução da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns pacientes recuperam completamente após um episódio isolado, alguns outros exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída e outros vivenciam um curso crónico e de deterioração ao longo de muitos anos.
A
hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para a correcção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos pacientes baixados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo por Anorexia Nervosa é em torno de 10%. A morte ocorre, com maior frequência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.
Existe um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um risco maior de Transtornos do Humor, principalmente depressão, também foi constatado entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com Anorexia Nervosa.
CRITÉRIOS de DIAGNÓSTICO de Anorexia NervosaA. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por ex., perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado).
B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo mesmo com o peso abaixo do normal.
C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a autoavaliação, ou negação do baixo peso corporal actual.
D. Nas mulheres pós-menarca, amenorreia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorreia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormonas, por ex., estrogénio.)
Especificar tipo:
Tipo Restritivo: durante o episódio actual de Anorexia Nervosa, o paciente não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vómitos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou clisteres).
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio actual de Anorexia Nervosa, o paciente envolveu-se regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vómito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou clisteres).
TRATAMENTOUma das primeiras dificuldades é a que diz respeito à adesão do paciente ao tratamento, já que os mecanismos de negação da doença são muitas vezes parte integrante do quadro.
As pessoas com anorexia nervosa em geral desconfiam dos terapeutas, os quais são percebidos como inimigos e interessados apenas em alimentá-las, em fazê-las perder a vontade de controlar seus pesos. Portanto, o terapeuta deve encorajar hábitos alimentares normais e ganhos de peso sem que isto se torne o único foco do tratamento.
O primeiro passo para uma alimentação saudável é colocar o enfoque na psicoeducação física, nutricional e de apuramento da percepção sobre a realidade. É por isso fundamental auxiliar o paciente a entender e aceitar as mudanças do corpo ao longo da vida, assim como das necessidades nutricionais necessárias ao longo das diferentes fases de evolução do seu organismo. Por exemplo, na adolescência é normal que as meninas ganhem alguns quilos por volta dos dez anos, pois elas precisam de depósitos de gordura (em média elas têm de ter de 18% a 20%) para a produção das hormonas da puberdade e para se preparar para o fenómeno do "estição", quando crescem rapidamente.
Dependendo das condições clínicas do paciente é necessário, muitas vezes em função de uma caquexia, proceder ao internamento da paciente para o restabelecimento da sua saúde em ambiente hospitalar. A família deve ser orientada sobre a gravidade do problema, sobre falsas expectativas e de que a cura não será fácil.
Se o tratamento é em regime de hospitalização procede-se à correcção hidroeletrolítica, dieta hiper calórica mesmo contra a vontade da paciente (com especial ênfase no reforço de competências de reeducação alimentar), assim como medidas de correcção de possíveis alterações metabólicas e início do tratamento psiquiátrico (fármacoterapêutico). A
psicofarmacoterapia é indispensável e, normalmente, faz-se à custa de anti-depressivos tricíclicos que tenham como efeito colateral também o estímulo do apetite e o ganho do peso, como é o caso da maprotilina, amitriptilina ou clomipramina. Havendo necessidade de sedação (quase sempre há já que estão geralmente presente uma sintomatologia ansiosa de cariz paranóide), recomenda-se que seja feita com neurolépticos e, preferentemente, com aqueles que também aumentam o apetite, como é o caso da levomepromazina.
Psicologicamente deve-se abordar o caso cognitivamente e/ou comportamentalmente, encorajando a adopção de atitudes mais sadias por parte da paciente através de reforços que potenciem a auto-estima, o alargamento da percepção sobre a realidade, as competências de adaptação e maturidade associadas à diminuição de situações aversivas terapêuticas tais como as medidas de restrição de mobilidade. A psicoterapia individual é indicada visando a modificação do comportamento, das crenças e dos esquemas destituídos de pensamento racional através das técnicas de reestruturação cognitiva.
Mesmo após a melhoria é bom ter em mente que as recaídas são frequentes. No caso de internamento, a taxa de recidiva imediata é superior a 25%. Portanto o acompanhamento destas pacientes deve-se fazer longitudinalmente ao longo de vários anos.
...
